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第一章 结直肠解剖生理学1

第一节 肛管、直肠1

一、肛管1

二、直肠7

三、肛管直肠的血管、淋巴和神经13

第二节 结肠17

一、结肠的形态18

二、结肠的血管、淋巴和神经19

第二章 结直肠癌的流行病学28

第一节 概述28

第二节 流行病学特征与趋势28

一、发病率28

二、性别差异28

三、年龄差异28

四、种族差异28

五、地区分布29

六、解剖部位差异30

第三节 可能的发病因素30

一、饮食因素30

二、职业因素与体力活动31

三、遗传因素与家族史31

四、疾病因素31

五、其他32

第四节 结直肠癌流行病学现状32

第五节 环境因素与结直肠癌33

一、内环境暴露标志33

二、生物有效剂量标志34

三、DNA修复酶基因多态性35

第六节 代谢酶基因多态性与结直肠癌36

一、细胞色素P450酶36

二、N-乙酰基转移酶基因37

三、谷胱甘肽转移酶基因38

四、磺基转移酶基因38

五、葡萄糖醛酸转移酶基因38

六、甲基化酶基因38

第三章 结直肠癌的病因学47

第一节 概述47

第二节 肠道细菌在结直肠癌发生中的作用47

一、肠道肿瘤发生机制48

二、肠道共生菌致结直肠癌的机制49

三、中国人来源幽门螺杆菌（H.pylori）51

Cag A可变区特征和干扰细胞信号能力51

第三节 微囊藻与结直肠癌52

一、建立了永生化的人正常结直肠干细胞系53

二、微囊藻毒素致正常结直肠干细胞系DNA加成物形成53

三、微囊藻毒素和（或）CagA蛋白致结直肠干细胞转化53

第四节 病毒性致癌因子与结直肠肿瘤病因及发病学之间的关系56

一、RNA致瘤病毒57

二、DNA致瘤病毒58

三、结直肠癌与HPV的关系60

第四章 结直肠癌的分子生物学63

第一节 概述63

第二节 结直肠癌的分子生物学基础63

一、癌基因63

二、抑癌基因65

三、转移抑制基因67

四、细胞黏附分子69

五、凋亡抑制基因72

六、端粒与端粒酶74

第三节 结直肠癌生长的生物学74

一、细胞分化和肿瘤发生74

二、结直肠癌肿瘤干细胞75

三、肿瘤血管生成75

第四节 结直肠癌的浸润和转移76

一、肿瘤浸润转移机制76

二、肿瘤浸润转移步骤77

三、肿瘤浸润转移相关分子77

第五章 结直肠癌的临床病理学80

第一节 概述80

第二节 结直肠癌的发生部位80

第三节 结直肠癌的大体形态学类型80

一、肿块型80

二、浸润型80

三、溃疡型80

四、胶样型80

第四节 结直肠癌的组织学类型及分级81

一、结直肠癌的组织学类型81

二、结直肠癌的组织学分级81

第五节 结直肠上皮内瘤变与早期结直肠癌81

一、上皮内瘤变的含义与概念81

二、上皮内瘤变的分级82

三、结直肠黏膜上皮内瘤变82

四、结直肠黏膜内瘤变83

五、早期结直肠癌83

第六节 结直肠癌的临床病理分期83

一、Dukes分期及其演变83

二、TNM分期系统84

三、结直肠癌治疗后的分期86

四、结直肠癌分期实例87

五、转移性结直肠癌分期完善与探索88

第七节 结直肠癌临床病理学热点问题89

一、病理报告应包含的标准内容89

二、对环周切缘的重视89

三、淋巴结外肿瘤种植89

四、淋巴结取材及前哨淋巴结评估89

五、结直肠癌周围神经浸润89

六、DNA错配修复和微卫星不稳定性89

七、K-ras和BRAF基因状态的作用90

第六章 结直肠癌的临床表现与诊断92

第一节 结直肠癌的一般临床表现92

一、右侧结肠癌的临床表现92

二、左侧结肠癌的临床表现92

三、直肠癌的临床表现92

四、梗阻性结直肠癌的临床表现93

五、穿孔性结直肠癌的临床表现93

第二节 结直肠癌的诊断93

一、结直肠癌的定位诊断94

二、结直肠癌的定性诊断95

第七章 结直肠癌肿瘤标志物检测97

第一节 概述97

一、肿瘤标志物应用的质量要求98

二、肿瘤诊断中的微陈列（芯片）技术98

三、肿瘤诊断中的质谱技术98

第二节 临床常用结直肠癌的标志物检测及意义98

一、肿瘤标志物在结直肠癌早期筛查中的应用98

二、肿瘤标志物在结直肠癌疗效判断和监测中的应用98

三、肿瘤标志物在结直肠癌复发早期监测中的应用99

四、结直肠癌的标志物99

五、肿瘤标志物检测结果的影响因素102

六、联合检测102

第三节 结直肠癌肿瘤基因标志物103

一、k-ras基因104

二、k-ras基因在结直肠癌患者中的突变104

三、k-ras基因检测的意义104

四、k-ras基因检测的方法104

五、现状与发展105

第八章 结直肠癌的影像学检查108

第一节 概述108

第二节 结直肠癌的检查方法108

一、气钡灌肠造影108

二、CT检查108

三、MR检查108

第三节 正常结肠影像学表现111

一、正常X线表现111

二、正常CT表现112

三、正常MR表现112

第四节 结直肠癌的影像114

一、结直肠癌的钡灌肠造影表现114

二、结直肠癌的CT表现114

三、直肠癌MR表现及分期120

第九章 结直肠癌的内镜检查125

第一节 概述125

第二节 结肠镜检查的适应证和禁忌证125

一、结肠镜检查的适应证125

二、结肠镜检查的禁忌证125

第三节 结肠镜检查前准备125

一、肠道准备的注意事项125

二、常用肠道清洁方法126

第四节 无痛肠镜126

一、概述126

二、无痛肠镜禁忌证126

三、无痛肠镜检查注意事项126

四、常用药物及检查方法127

第五节 结肠镜检查方法127

一、正常情况下结肠表现127

二、结肠息肉的诊断及随访127

三、早期大肠癌的内镜下诊断及处理原则127

四、进展期大肠癌128

五、常用检查手段129

六、特殊类型的大肠肿瘤病变130

第六节 超声内镜130

一、概述130

二、超声结肠镜的临床应用130

第七节 结肠镜检查的常见并发症及处理131

一、并发症处理131

二、并发症预防131

三、少见并发症131

第八节 结肠镜的外科应用132

一、结肠癌术前钛夹定位132

二、结肠癌术后结肠镜随访132

三、腹腔镜联合结肠镜132

四、左半结肠恶性梗阻132

五、肠梗阻导管的放置132

第十章 直肠癌腔内超声检查134

第一节 概述134

第二节 检查方法及正常直肠声像图134

一、仪器134

二、检查方法134

三、正常直肠声像图135

第三节 直肠癌腔内超声诊断135

一、声像图表现135

二、超声分型135

第四节 腔内超声对直肠癌术前分期诊断136

一、ELUS对直肠癌浸润深度的诊断（T分期）136

二、ELUS对直肠癌肠周淋巴结转移的诊断（N分期）137

三、直肠癌术前放化疗对腔内超声分期影响138

四、ELUS的不足138

第十一章 结直肠癌多学科协作诊治模式的组织与实施142

第一节 概述142

第二节 结直肠癌MDT的组织142

一、结直肠癌MDT的组织142

二、协调员142

第三节 结直肠癌MDT的实施142

一、MDT的实施原则142

二、MDT的患者资料的准备142

三、MDT的专家组讨论142

第四节 结直肠癌MDT的意义143

第十二章 结直肠癌的术前准备144

第一节 概述144

第二节 结直肠癌的全身评估及并发症处理144

一、术前心脏功能评估及并发症处理144

二、术前肺功能的评估及并发症处理145

三、术前肝功能的评估及并发症处理146

四、术前肾功能的评估及并发症处理147

五、术前血糖监控及并发症处理147

六、术前高血压的监控及并发症处理149

第三节 结直肠癌的术前肠道准备150

一、术前的饮食准备150

二、术前肠道的灭菌准备150

三、术前肠道的清洁准备150

第十三章 结直肠癌的外科治疗153

第一节 结直肠癌外科的主要进展153

一、根治性切除的新理念153

二、微创技术的快速发展154

三、手术对生理解剖结构功能性的保护154

四、吻合器和缝合器器械的发展154

五、多学科协作团队的治疗模式154

六、快速康复理念在结直肠癌外科的应用154

第二节 结直肠癌手术治疗的原则155

一、无瘤原则155

二、无菌原则155

三、无血原则155

四、根治原则156

第十四章 全直肠系膜切除术157

第一节 概述157

第二节TME的解剖学基础157

一、脏腹膜和壁腹膜之间的所有脂肪结缔组织157

二、直肠系膜中的神经157

三、直肠系膜中的血管157

四、直肠侧韧带157

五、Denonvillier筋膜158

六、直肠骶骨筋膜159

第三节TME的理论基础160

第四节 手术适应证及手术式160

第十五章 完整结肠系膜切除术163

第一节 概述163

第二节 胚胎发育学基础164

第三节 解剖学基础166

一、结肠周围筋膜及间隙166

二、结肠的血管168

三、结肠的淋巴结169

第四节 手术适应证及手术方式169

第十六章 结肠癌手术173

第一节 概述173

第二节 右半结肠癌根治切除术173

第三节 横结肠癌根治术176

第四节 左半结肠癌根治术177

第五节 乙状结肠癌根治术181

第十七章 直肠癌手术183

第一节 概述183

第二节 腹会阴联合直肠癌切除术184

第三节 直肠癌低位前切除术190

第四节 直肠癌经腹肛门拖出切除术194

第五节 直肠癌切除结肠肛管吻合术196

第六节 直肠癌切除经肛门套入式吻合术198

第七节 直肠癌内括约肌切除经肛门结肠肛管吻合术202

第八节 全盆腔脏器切除术205

第十八章 直肠癌局部切除术210

第一节 概述210

第二节 直肠癌局部切除术的适应证211

第三节 直肠癌局部切除常用术式211

一、经肛门直肠癌局部切除术211

二、经骶尾肛门括约肌直肠癌局部切除术（Mason手术）213

三、经肛门内镜的直肠癌切除术（TEM）215

第四节 局部切除术标本的检查216

第五节 直肠癌局部切除术疗效评价217

第十九章 腹腔镜结直肠癌手术219

第一节 概述219

第二节 腹腔镜结肠癌手术219

一、腹腔镜右半结肠癌根治术219

二、腹腔镜左半结肠癌根治术223

三、腹腔镜乙状结肠癌根治切除术226

第三节 腹腔镜直肠癌手术231

一、概述231

二、腹腔镜直肠癌根治前切除术、低位前切除术232

三、腹腔镜腹会阴直肠癌根治切除术236

第二十章 吻合器和缝合器结直肠癌手术240

第一节 概述240

第二节 常用吻合器和缝合器的分类240

一、管型吻合器241

二、直线型缝合器241

三、直线型切割缝合器241

四、弧形切割缝合器241

五、荷包缝合器241

第三节 右半结肠切除吻合器吻合术241

第四节 左半结肠切除吻合器吻合术242

第五节 单吻合器的直肠癌低位前切除吻合术243

第六节 双吻合器的直肠癌低位或超低位前切除吻合术246

第七节 吻合器和缝合器使用过程中注意事项248

第八节 结肠贮袋249

一、结肠J形贮袋远端直肠或肛管吻合术250

二、结肠成型端直肠或肛管吻合术251

第二十一章 机器人结直肠癌手术254

第一节 概述254

第二节达·芬奇机器人手术系统的构成与特点254

第三节达·芬奇机器人系统在结直肠癌手术根治术中的应用255

第四节达·芬奇机器人手术系统的缺点255

第五节 基本操作256

第六节达·芬奇机器人结直肠癌手术256

一、右半结肠手术256

二、左半结肠手术258

三、低位直肠前切除手术261

四、其他手术263

第二十二章 单孔腹腔镜结直肠癌手术265

第一节 概述265

第二节 单孔腹腔镜右半结肠癌根治切除术265

第三节 单孔腹腔镜左半结肠癌根治切除术268

第四节 单孔腹腔镜乙状结肠癌根治切除术269

第五节 单孔腹腔镜直肠癌根治切除术271

第二十三章 保留盆腔自主神经直肠癌手术276

第一节 概述276

第二节 保留盆腔自主神经手术方法276

一、完全保留盆腔自主神经直肠癌根治切除术276

二、部分保留盆腔自主神经直肠癌根治切除术280

三、单侧保留盆腔自主神经直肠癌根治切除术281

四、保留骶3、4盆内神经直肠癌根治切除术281

第三节 保留盆腔自主神经手术的疗效评价282

一、总体评价282

二、功能与疗效评价282

第二十四章 直肠癌侧方淋巴结清扫手术284

第一节 概述284

第二节 盆腔侧方淋巴结清扫手术284

第三节 保留盆腔自主神经的直肠癌根治术289

第四节 疗效评价293

第二十五章 结直肠癌肠造口与关闭术295

第一节 概述295

第二节 肠造口的分类与造口类型295

一、肠造口的分类295

二、肠造口类型296

第三节 盲肠造口术296

第四节 乙状结肠单腔造口术297

第五节 乙状结肠双筒造口术300

第六节 横结肠双腔造口术301

第七节 主要并发症与防治303

第八节 结肠造口关闭术303

第二十六章 特殊类型结直肠癌306

第一节 早期结直肠癌306

一、概述306

二、定义306

三、分型306

四、临床表现和诊断307

五、治疗308

六、疗效评价308

第二节 青年期结直肠癌309

一、概述309

二、临床特点309

三、病理特征310

四、综合治疗310

五、疗效评价310

第三节 老年期结直肠癌310

一、概述310

二、定义310

三、发病率311

四、老年结直肠癌的高发因素311

五、临床特点311

六、病理特征311

七、外科治疗312

第四节 多原发结直肠癌313

一、病因313

二、诊断313

三、治疗314

四、MPCC伴发肠外恶性肿瘤314

五、疗效评价314

第五节 家族性腺瘤性息肉病癌变314

一、概述314

二、FAP诊断标准315

三、发病率315

四、好发部位315

五、遗传特点315

六、临床诊断315

七、治疗316

八、疗效评价316

第二十七章 晚期结直肠癌的治疗319

第一节 概述319

第二节 晚期结直肠癌的姑息性手术319

一、概述319

二、常采用术式320

第三节 晚期结直肠癌合并梗阻的急诊外科治疗320

一、诊断320

二、治疗321

第四节 晚期结直肠癌合并穿孔的急诊外科治疗322

一、诊断323

二、治疗323

第五节 晚期结直肠癌合并出血的急诊外科治疗323

一、诊断323

二、治疗323

第六节 晚期结直肠癌合并内瘘的急诊外科治疗324

一、诊断324

二、治疗324

第二十八章 结直肠癌腹膜播散的诊断与治疗326

第一节 概述326

第二节 结直肠癌腹腔内播散的原因和机制326

一、“种子”的形成326

二、“种子”活性327

三、“土壤”因素及脱落癌细胞的黏附327

四、肿瘤的侵袭及血管形成327

五、其他相关因素327

第三节 腹腔内游离癌细胞的诊断328

一、腹腔内游离癌细胞的检测方法328

二、结直肠癌腹腔微转移的相关肿瘤标志物的检测329

第四节 结直肠癌腹膜播散的处理330

一、腹膜癌细胞减灭术330

二、腹腔内化疗332

三、腹腔内温热化疗334

第五节 结直肠癌播散的预防336

一、实施肿瘤外科手术的基本原则336

二、无瘤技术在结直肠癌围术期的应用336

第二十九章 结直肠癌肝转移的诊断与治疗339

第一节 概述339

第二节 肝转移的发生机制339

第三节 肝转移的分型和分期340

第四节 肝转移的临床诊断340

一、症状和体征340

二、辅助检查340

第五节 肝转移的治疗345

一、手术治疗345

二、其他治疗方法350

第三十章 结直肠癌复发的诊断与治疗355

第一节 概述355

第二节 结肠癌局部复发的诊断与治疗355

一、局部复发率及复发时间355

二、结肠癌术后复发的临床分类355

三、影响结肠癌术后局部复发的危险因素355

四、结肠癌术后局部复发的诊断和术前评估356

五、结肠癌术后局部复发的外科治疗356

六、疗效评估357

七、结肠癌术后复发的辅助化疗357

第三节 直肠癌复发的诊断与治疗357

一、LRRC的临床表现357

二、LRRC的临床诊断358

三、LRRC的分型和分期359

四、LRRC的外科治疗360

五、LRRC手术疗效影响因素363

六、多学科综合治疗363

七、LRRC临床诊治流程364

第三十一章 结直肠癌卵巢转移的诊断与治疗366

第一节 概述366

第二节 结直肠癌卵巢转移的发生机制366

第三节 结直肠癌转移率及转移时间366

第四节 结直肠癌卵巢转移因素366

第五节 结直肠癌卵巢转移途径366

第六节 结直肠癌卵巢转移的临床诊断367

第七节 结直肠癌卵巢转移的治疗方法368

一、手术治疗368

二、全子宫切除加双侧附件切除术369

三、预防性卵巢切除370

四、放射性卵巢去势370

五、辅助治疗370

第八节 结直肠癌卵巢转移的预防及预后371

第九节 疗效评价371

第三十二章 结直肠癌肺转移的诊断与治疗373

第一节 概述373

第二节 结直肠癌肺转移的机制373

第三节 结直肠癌肺转移的诊断373

第四节 结直肠癌肺转移的治疗374

一、结直肠癌肺转移的化疗374

二、结直肠癌肺转移的放疗376

三、结直肠癌肺转移的手术治疗377

第五节 疗效评价379

第三十三章 肛管癌382

第一节 概述382

第二节 肛管癌的解剖学基础382

第三节 肛管癌的流行病学和病因学382

一、流行病学382

二、肛管癌的发病383

第四节 肛管癌的病理学383

第五节 肛管癌的临床表现及诊断384

一、发病年龄384

二、临床表现384

三、诊断方法384

第六节 肛管癌的临床分期384

第七节 肛管癌的综合治疗385

一、治疗原则385

二、手术治疗385

三、综合治疗385

第八节 疗效评价386

第三十四章 结直肠癌常见手术并发症及处理389

第一节 副损伤389

一、输尿管损伤389

二、膀胱损伤390

三、尿道损伤391

四、阴道壁损伤391

五、十二指肠损伤391

六、脾损伤391

第二节 出血392

一、骶前静脉损伤大出血392

二、术后出血394

第三节 吻合口瘘395

一、吻合口瘘原因395

二、吻合口瘘诊断396

三、吻合口瘘治疗396

四、吻合口瘘预防397

第四节 排尿功能障碍和性功能障碍398

一、排尿功能障碍和性功能障碍的病因398

二、排尿功能障碍和性功能障碍的诊断399

三、排尿功能障碍和性功能障碍的治疗399

四、排尿功能障碍和性功能障碍的预防399

第五节 直肠阴道瘘400

一、直肠阴道瘘病因400

二、直肠阴道瘘诊断400

三、直肠阴道瘘治疗400

四、直肠阴道瘘预防401

第六节 肠梗阻401

一、早期炎性肠梗阻401

二、机械性肠梗阻403

第七节 感染404

一、腹部切口感染404

二、会阴部切口感染405

三、腹腔感染405

第八节 肠造口并发症及处理406

一、造口坏死406

二、造口回缩406

三、造口狭窄407

四、造口旁疝407

第三十五章 结直肠癌围术期护理410

第一节 结肠癌围术期护理410

一、概述410

二、护理评估411

三、护理诊断及问题411

四、护理目标411

五、护理措施411

第二节 直肠癌围术期护理414

一、概述414

二、护理评估415

三、护理诊断及问题416

四、护理目标416

五、护理措施416

第三十六章 结直肠癌的化学药物治疗420

第一节 概述420

第二节 结直肠癌的辅助化疗420

一、结肠癌的辅助化疗420

二、直肠癌的新辅助放化疗和辅助放化疗424

第三节 晚期结直肠癌的化疗425

第四节 结直肠癌的一线化疗进展后的治疗429

第五节 结直肠癌肝转移的化疗432

第六节 结直肠癌局部复发的化疗433

第七节 结直肠癌化疗不良反应及处理433

第八节 进展期直肠癌术前新辅助放化疗436

一、概述436

二、术前新辅助放化疗概念及意义436

三、术前新辅助放化疗适应证437

四、治疗前肿瘤分期437

五、术前新辅助放化疗方案及毒副反应438

六、新辅助放化疗后手术选择时机439

七、新辅助放化疗后肿瘤降期与肿瘤完全缓解439

八、手术式选择与策略439

九、术后治疗440

第三十七章 结直肠癌的放射治疗444

第一节 概述444

第二节 放射治疗技术444

一、放射源的选择444

二、照射的靶区444

三、定位方法444

四、常用照射野的设计445

五、常用的照射技术445

六、照射剂量446

第三节Ⅱ/Ⅲ期可手术切除直肠癌的综合治疗447

一、术前放射治疗447

二、术后放射治疗451

三、术前同步化放疗和术后同步化放疗比较453

第四节Ⅰ期低位直肠癌的放射治疗453

一、Ⅰ期低位直肠癌单纯局部肿瘤切除手术454

二、Ⅰ期低位直肠癌单纯放射治疗454

三、Ⅰ期低位直肠癌的局部肿瘤切除术后的放射治疗454

第五节 局部晚期直肠癌的保守治疗454

第六节Ⅲ期结肠癌的术后放疗455

第七节 现阶段的一些结论与展望455

第三十八章 结直肠癌的介入治疗459

第一节 概述459

第二节 结直肠血管造影与介入治疗基本知识459

一、数字减影血管造影459

二、血管内介入治疗基本知识459

第三节 选择性动脉插管化疗灌注461

一、治疗机制461

二、选择性动脉灌注化疗的主要适应证与禁忌证462

三、化疗药物灌注462

四、术后不良反应及处理462

五、疗效评价462

第四节 结直肠癌栓塞治疗463

一、血管造影和动脉栓塞治疗的意义463

二、适应证463

三、结直肠癌出血的造影表现463

四、栓塞方法463

五、并发症与防止对策464

六、疗效评价464

第五节 结直肠癌支架治疗464

一、概述464

二、适应证和禁忌证464

三、技术方法465

四、并发症465

五、疗效评价465

第三十九章 结直肠癌的中医药治疗466

第一节 概述466

第二节 中医药在结直肠癌治疗中的地位与作用466

一、中医药在结直肠癌治疗中的有效性467

二、中医药在结直肠癌治疗中的定位467

第三节 结直肠癌的病因病机467

第四节 结直肠癌的中医药治疗467

一、辨证论治467

二、手术前后的中医药治疗469

三、化学疗法与中医药治疗470

四、放射疗法与中医药治疗471

五、结直肠癌治疗的单方验方472

第五节 结直肠癌的其他中医药治疗方法473

一、针灸治疗473

二、心理治疗473

三、中医外治法治疗474

第四十章 结直肠癌术后的随访监测476

第一节 概述476

第二节 监测内容476

一、病史和体检476

二、监测CEA、 CA1 9-9476

三、胸片、腹/盆腔超声477

四、腹/盆腔CT或MRI477

五、肠镜检查477

附1结直肠癌诊疗规范（2010年中国版）481

附2结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2010年中国版）497