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最新法规文件卫生部、国家中医药管理局关于印发《医疗机构病历管理规定》的通知3

卫生部、国家中医药管理局关于印发《病历书写基本规范（试行）》的通知5

卫生部、国家中医药管理局关于印发《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的通知9

第一章 病历书写概述17

第一节 媒体聚焦病历书写规范化17

卫生部首次专门规范病历书写17

卫生部作出规定统一规范病历书写18

中医病历书写潦草不得基本规范今日发布18

患者具有隐私权病历管理规定9月1日起开始实施19

病历书写有规范手术患者应当本人知情签名19

病历新规范有利患方保护医方20

“9·1”医生书写规范病历患者知情权更进一步得到尊重21

“天书”病历下月绝迹22

杜绝“天书病历”医生签病历须用正楷23

病史让病人看不懂为啥写得像“天书”24

大夫补课学写病历24

第二节 病历概述26

第三节 规范病历书写名称28

第四节 病历书写规定29

第五节 病历书写的种类与格式32

第六节 各专科病历书写要点57

神经内科病历57

呼吸内科病历58

消化内科病历59

心血管内科病历59

血液内科病历60

泌尿内科病历61

代谢与内分泌科病历62

精神科病历63

传染病科病历63

妇科病历64

产科病历65

儿科病历65

新生儿科病历67

急性中毒病历68

基本外科病历68

腹部外科病历69

烧伤外科病历70

胸外科病历71

泌尿外科病历72

骨科病历73

神经外科病历76

眼科病历77

耳鼻喉科病历78

口腔科病历80

皮肤科病历81

中医科病历82

第二章 病历书写要求82

第一节 病历书写的基本要求87

第二节 病历首页填写要求89

第三节 门（急）诊病历书写要求93

第四节 住院病历（完整病历）书写要求94

第五节 入院记录书写要求95

第六节 再次入院病历和再次入院记录书写要求96

第七节 表格式病历书写要求与格式97

第八节 病历中其它记录书写要求98

第三章 门（急）诊病历及书写范例98

第一节 门（急）诊病历概述107

第二节 门诊病历范例114

传染病科门诊病历114

结核科门诊病历118

呼吸内科门诊病历122

心脏内科门诊病历127

消化内科门诊病历130

肾脏内科门诊病历134

血液内科门诊病历137

内分泌科门诊病历141

神经科门诊病历143

精神病科门诊病历147

老年病门诊病历149

肿瘤科门诊病历152

皮肤科门诊病历154

儿科门诊病历157

中医科门诊病历161

普通外科门诊病历164

神经外科门诊病历167

胸部外科门诊病历170

泌尿外科门诊病历173

肾移植门诊病历176

烧伤门诊及急诊病历179

整形外科门诊病历181

骨科（矫形外科）门诊病历182

眼科门诊病历185

耳鼻咽喉科门诊病历191

口腔科门诊病历195

产科门诊病历202

妇科门诊病历205

门诊诊疗文件208

第三节 急诊病历范例215

心血管内科急诊病历215

呼吸内科急诊病历216

消化内科急诊病历217

血液科急诊病历218

普通内科急诊病历219

神经内科急诊病历221

神经外科急诊病历222

传染科急诊病历222

普外科急诊病历223

皮肤科急诊病历224

胸外科急诊病历224

心外科急诊病历225

泌尿外科急诊病历226

妇科急诊病历227

小儿外科急诊病历228

眼科急诊病历229

第四章 住院病历及书写范例230

耳鼻咽喉科急诊病历230

口腔科急诊病历230

第一节 住院病历概述235

第二节 住院病历范例244

内科住院病历244

传染病科住院病历253

结核科住院病历271

呼吸内科住院病历279

心脏内科住院病历290

消化内科住院病历300

肾脏内科住院病历311

内分泌内科住院病历321

血液内科住院病历335

神经科住院病历345

精神科住院病历361

老年病科住院病历373

肿瘤科住院病历385

皮肤科住院病历396

儿科住院病历404

中医科住院病历415

普通外科住院病历426

神经外科住院病历441

胸部外科住院病历453

泌尿外科住院病历463

肾移植病历476

放疗科住院病历490

烧伤外科住院病历497

整形外科住院病历507

骨科住院病历517

眼科住院病历526

耳鼻咽喉科住院病历539

口腔科住院病历551

产科住院病历565

妇科住院病历579

病案首页589

转院记录及死亡报告606

第五章 病程记录及书写范例606

第一节 病程记录的要求及内容611

第二节 病程记录范例614

病程记录614

会诊记录615

转科记录616

交接班记录616

手术同意书616

术前小结617

重要手术审批表617

手术记录618

术后记录618

临床病例讨论记录618

出院记录619

医嘱单619

透析记录622

麻醉同意书624

麻醉记录624

输血治疗同意书625

病案首页625

死亡记录639

第六章 医嘱及书写范例639

第一节 医嘱概述643

第七章 处方及其评价管理645

第二节 医嘱书写范例645

第一节 处方概述659

第二节 处方的书写661

第三节 处方的评价与管理665

第八章 护理记录及书写范例665

第一节 护理文件及责任制护理病历的书写要求677

第二节 体温单682

第三节 医嘱单684

第四节 特别护理记录单686

第五节 护理病历690

第九章 会诊、检查、治疗申请单与报告单书写690

第一节 临床各科会诊记录693

第二节 检验报告单696

第三节 X线检查申请单与报告单709

第四节 临床、生化、细菌、免疫及细胞学检验721

第五节 心电图及心电向量图检查申请单与报告单738

第六节 超声波检查申请单与报告单745

第七节 脑电图检查申请单与报告单752

第八节 听力及前庭功能检查754

第九节 ECT检查申请单、预约单与报告单760

第十节 肺功能检查申请单与报告单766

第十一节 内窥镜检查申请单、预约单与报告单769

第十二节 磁共振成像（MRI）检查申请单与报告单778

第十三节 放射性核素检查782

第十四节 物理治疗786

第十五节 病理检查申请单与病理诊断报告单788

第十章 法医鉴定书及书写范例788

第一节 法医病理学鉴定书807

第二节 法医毒理学与毒物分析鉴定书933

第三节 法医物证学案件鉴定细则954

第四节 临床法医学鉴定书969

第十一章 预防保健文书及书写范例969

第一节 职工医疗保健病历与处方1015

第二节 定期健康检查与计划免疫1017

第三节 疫情报告及管理1020

第十二章 病案管理1020

第一节 病案管理概述1033

第二节 病案管理组织1039

第三节 病案的收集与整理1057

第四节 病案的编号与储存1072

第五节 病案保护1088

第六节 病案质量管理1103

第十三章 电子病历（EMR）在临床上的应用1103

第一节 电了病历概述1111

第二节 电子病历的优点1112

第三节 电子病历的支撑条件1114

第四节 电子病历的简要历史回顾和发展现状1116

第一节 住院病历质量评定标准1121

第十四章 病历质量评定标准1121

第二节 门诊病历质量评定标准1125

第三节 中医住院病案质量评价标准1126

第四节 中医住院病历质量评价标准1131

第五节 门（急）诊病案检查评价标准1134

第十五章 病历书写错误及其防范1134

第一节 常见病历书写错误1139

第二节 入院与再入院记录书写错误1143

第三节 病程记录书写错误1229

第四节 申请会诊和会诊记录书写错误1266

第五节 转出与转入记录书写错误1272

第六节 交接班记录书写错误1278

第七节 手术与麻醉记录书写错误1284

第八节 出院记录书写错误1288

第九节 死亡记录书写错误1293

第十六章 医疗机构病历管理规章制度1301

第十节 住院病历首页填写错误1301

第一节 门（急）诊病历的保管与病历编号1307

第二节 病历查阅与复印复制1308

第三节 病历的封存1310

第四节 病历管理规章制度1311

附录1311

附录一 相关法律规章1317

附录二 中医证候治法术语一览表1400

附录三 常见疾病中、西医病名对照表1438

附录四 常用标准医学、药物名词一览表1481

附录五 常见错别字1492

附录六 简化字总表1494

附录七 常用缩略语1501

附录八 临床检验参考值1504