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第一章 医疗保障概述2

第一节 风险与社会保障2

一、风险与保险2

二、社会保障制度的本质与结构5

第二节 医疗保障的性质与内容7

一、医疗保障的概念7

二、医疗保障的性质8

三、医疗保障制度的内容9

第三节 医疗保障的原则与作用11

一、医疗保障的原则11

二、医疗保障的作用13

第四节 医疗保障制度简史14

一、医疗保障的萌芽时期15

二、医疗保障的建立时期16

三、医疗保障的繁荣发展时期18

四、医疗保障的改革时期19

第五节 医疗保障学的理论框架与研究方法20

一、医疗保障学的内涵20

二、医疗保障学的理论框架21

三、医疗保障学的研究方法21

第二章 医疗保障的理论基础25

第一节 医疗保障制度的理论渊源25

一、德国新历史学派理论与现代医疗保险制度的建立26

二、凯恩斯理论与医疗保障制度的普遍建立与全面发展27

三、《贝弗里奇报告》与国家卫生服务制度的建立28

四、新自由主义经济理论与医疗保障制度改革29

五、信息经济学对医疗保障制度的影响31

第二节 医疗保险的需求与供给33

一、医疗保险需求33

二、医疗保险供给38

三、医疗保险对卫生资源配置的影响39

第三节 现代政府与医疗保障制度42

一、政府干预医疗保障领域的理由42

二、政府在医疗保险市场上的职能49

第三章 医疗保障体系及运行53

第一节 医疗保障体系涉及的主体及基本结构53

一、医疗保障体系所涉及的主体53

二、医疗保障体系的基本结构54

三、社会医疗保险系统中各方之间的关系及作用55

第二节 不同类型的医疗保障及其体系构成56

一、各种类型的医疗保障体系56

二、多层次医疗保障体系61

第三节 医疗保障运行的系统构成61

一、筹资系统61

二、经办服务提供系统63

三、医疗服务供给系统64

四、监督管理系统64

五、管理信息系统65

六、其他相关独立机构66

第四节 医疗保障法律体系建设67

一、医疗保险法律体系概述67

二、医疗保险法律体系内容69

三、医疗保险法律体系的制定与实施70

四、医疗纠纷处理和违法责任71

第四章 医疗保障基金筹集74

第一节 医疗保障基金筹集概述74

一、医疗保障基金筹集的意义75

二、医疗保障基金筹集的概念75

三、医疗保障基金的特点75

四、医疗保障基金的运行流程76

第二节 医疗保障基金筹集的原则及渠道77

一、医疗保障基金的筹集原则77

二、医疗保障基金的筹集渠道78

三、医疗保障基金的筹集形式80

四、医疗保障征税与征费的比较分析82

第三节 医疗保障基金筹集模式84

一、现收现付制85

二、完全积累制86

三、部分积累制87

第五章 医疗保障费用测算91

第一节 医疗保障费用测算概述91

一、医疗保障费用测算的概念及测算范围91

二、医疗保障费用测算的基本原则93

三、医疗保障费用测算基本原理94

第二节 医疗保障费用测算方法95

一、医疗保障费用测算相关概念95

二、医疗保障费用的测算内容96

三、医疗保障费用测算的数理基础97

四、医疗保障费用测算所需的统计资料99

五、医疗保障费用测算的基本方法99

六、医疗保障费用相关参数的测算方法101

第三节 我国社会医疗保险基金的测算案例104

一、城镇职工基本医疗保险基金的测算104

二、新型农村合作医疗基金的测算106

三、城镇居民基本医疗保险基金的测算111

第六章 医疗保障费用支付与控制117

第一节 医疗保障费用支付概述117

一、医疗保障费用支付概念117

二、医疗保障费用支付分类117

三、医疗保障费用支付原则119

四、医疗保障费用支付体制119

第二节 医疗保障需方费用支付方式121

一、医疗保障需方费用支付方式分类与特点121

二、我国医疗保障需方的费用支付方式123

第三节 医疗保障供方费用支付方式124

一、医疗保障供方费用支付方式分类与特点124

二、我国医疗保障供方的费用支付方式132

第四节 医疗保障费用控制136

一、医疗保障费用控制的基本原则137

二、对医疗保障需方的费用控制途径137

三、对医疗服务供方的费用控制途径138

第七章 医疗保障基金管理144

第一节 医疗保障基金的管理144

一、医疗保障基金管理的意义145

二、医疗保障基金管理的原则146

三、医疗保障基金运行的轨迹147

四、医疗保障基金管理的主要内容149

五、医疗保障基金财务管理149

第二节 医疗保障基金的投资运营与管理152

一、医疗保障基金投资运营管理的原因和意义152

二、医疗保障基金投资的原则152

三、医疗保险基金投资运营的方式154

第三节 医疗保障基金监督管理156

一、医疗保障基金监管的概念和目的156

二、医疗保障基金监管的原则156

三、医疗保障基金监管的主要内容157

四、医疗保障基金监管的组织体系158

五、医疗保障基金监管的方式159

第四节 医疗保障基金的风险控制与管理162

一、医疗保障基金风险控制与管理的意义162

二、医疗保障基金风险因素与种类162

三、医疗保障基金预警体系建立164

四、医疗保障基金风险应对措施166

第八章 医疗服务提供与监管171

第一节 医疗服务提供与医疗保险的关系171

一、医疗服务提供171

二、医疗服务提供与医疗保险的关系173

三、医疗保险制度对医疗服务成本的管理173

第二节 医疗保险对医疗服务提供项目的管理174

一、医疗服务诊疗项目的管理174

二、医疗保险用药范围管理176

三、基本医疗保险服务设施管理178

四、对医疗服务提供资源配置的管理179

第三节 医疗保险与医疗服务提供监管183

一、医疗服务提供与医疗保险管理模式183

二、医疗服务监管原则与功能184

三、医疗服务监管方式与内容185

四、我国医疗服务提供体系监管方式186

第九章 医疗保障评价189

第一节 医疗保障评价概述189

一、医疗保障评价的定义189

二、医疗保障评价的标准和维度190

三、医疗保障评价的原则193

第二节 医疗保障评价的内容与指标体系194

一、医疗保障评价的内容194

二、医疗保障评价的指标体系196

第三节 医疗保障评价的步骤和方法198

一、医疗保障评价的一般步骤198

二、医疗保障评价的模式199

三、医疗保障评价的技术方法201

四、医疗保障评价中值得探讨的几个问题202

第十章 医疗保障管理信息系统206

第一节 医疗保障管理信息系统概述206

一、医疗保障管理信息系统的概念206

二、医疗保障管理信息系统的要素207

三、医疗保障管理信息系统的功能207

四、医疗保障管理信息系统的功能结构208

第二节 医疗保障管理信息系统的运行管理213

一、医疗保障管理信息系统的运行组织213

二、医疗保障管理信息系统的运行管理制度214

三、医疗保障管理信息系统的运行人员配备215

第三节 医疗保障管理信息系统的衔接216

一、医疗保障管理信息系统衔接的必要性216

二、医疗保障管理信息系统内部各系统的衔接216

三、医疗保障管理信息系统与外部其他相关系统的衔接217

第十一章 国家医疗保险模式222

第一节 国家医疗保险模式概述222

一、国家医疗保险模式的概念和特点222

二、国家医疗保险模式的起源和历史沿革222

三、国家医疗保险模式下的医疗保障体系225

第二节 国家医疗保险的卫生服务提供与管理体系227

一、国家医疗保险模式下的卫生服务体系构成227

二、国家医疗保险的卫生规划与卫生资源配置229

三、国家医疗保险模式下医疗保健服务的提供范围231

第三节 国家医疗保险的筹资、支付与偿付管理232

一、国家医疗保险模式的筹资来源232

二、国家医疗保险模式的供方支付管理234

三、国家医疗保险的需方偿付管理235

第四节 国家医疗保险模式的评述236

一、国家医疗保险模式的优点236

二、国家医疗保险模式的卫生投入与健康产出237

三、国家医疗保险模式的缺陷239

第十二章 社会医疗保险244

第一节 社会医疗保险概述244

一、社会医疗保险的建立244

二、社会医疗保险的功能与目标246

三、社会医疗保险的特征247

第二节 社会医疗保险系统248

一、社会医疗保险的医疗保健供给248

二、社会医疗保险的医疗服务管理251

三、社会医疗保险监管253

第三节 社会医疗保险基金运营与控制255

一、社会医疗保险基金的筹集255

二、社会医疗保险基金的运营258

三、社会医疗保险基金的控制259

第十三章 商业医疗保险263

第一节 商业医疗保险概述263

一、商业医疗保险的基本概念与作用263

二、商业医疗保险与社会医疗保险的区别和联系264

第二节 国内商业医疗保险的起源与发展266

一、萌芽阶段（1994年以前）266

二、初步发展阶段（1994—1997年）267

三、快速发展阶段（1998—2003年）267

四、专业化经营阶段（2004年至今）268

第三节 商业医疗保险承保核保与理赔269

一、商业医疗保险的承保与核保269

二、商业医疗保险的理赔271

第四节 商业医疗保险客户服务273

一、商业医疗保险客户服务的概念和意义273

二、商业医疗保险客户服务途径273

三、商业医疗保险客户服务的内容274

第十四章 储蓄医疗保险276

第一节 储蓄医疗保险概述276

一、储蓄医疗保险的起源和发展277

二、储蓄医疗保险的特点279

第二节 储蓄医疗保险资金筹集280

一、储蓄医疗保险资金筹集渠道280

二、储蓄医疗保险筹资项目和工具281

第三节 储蓄医疗保险费用偿付方式与费用控制283

一、储蓄医疗保险费用偿付方式283

二、储蓄医疗保险的承保范围及取款限额284

第四节 储蓄医疗保险运行管理与卫生服务体系288

一、新加坡卫生服务与监管体系288

二、储蓄医疗保险基金的管理机构288

三、储蓄医疗保险基金的运营289

四、储蓄医疗保险基金的给付规定290

第十五章 医疗救助与社会慈善293

第一节 医疗救助概述293

一、医疗救助概念和性质293

二、医疗救助的功能与意义295

三、医疗救助与基本医疗保险制度衔接296

第二节 医疗救助基金筹集296

一、医疗救助筹资原则296

二、国际医疗救助筹资经验297

三、中国医疗救助筹资渠道298

四、建立稳定和制度化的财政资金渠道299

第三节 医疗救助对象确定及管理300

一、医疗救助对象确定方法300

二、国际医疗救助对象界定方法及界定情况301

三、中国医疗救助对象界定303

第四节 医疗救助内容304

一、确定医疗救助内容基本原则304

二、国际典型国家医疗救助内容与标准305

三、救助形式307

四、科学合理地制订医疗救助方案308

第五节 社会慈善与医疗保障310

一、社会慈善事业在医疗保障中的地位和作用310

二、国际慈善事业参与医疗保障情况311

三、医疗救助与社会慈善的共性和差异311

四、中国慈善事业参与医疗保障现状312

第十六章 补充医疗保险316

第一节 概述316

一、补充医疗保险的概念和特征316

二、补充医疗保险的意义317

三、补充医疗保险与其他医疗保险的关系318

四、补充医疗保险费的筹集和保障范围320

第二节 补充医疗保险的种类322

一、社会医疗保险机构单独承办的补充医疗保险322

二、社会医疗保险机构和商业保险公司联合承办的保险324

三、商业保险公司单独承办的补充医疗保险325

四、企业和单位承办的补充医疗保险326

第三节 中国补充社会医疗保险的探索与发展329

一、补充医疗保险的发展概况329

二、中国补充医疗保险的发展空间330

三、补充医疗保险的商业化运作330

四、完善补充医疗保险体系的构想331

第十七章 国际医疗保障模式335

第一节 国外医疗保障模式比较与评价335

一、国外医疗保障模式比较335

二、国外医疗保障模式绩效评价340

第二节 国外医疗保障制度的改革与发展343

一、欧洲各国医疗制度改革343

二、日本医疗保障模式改革与发展345

第三节 国外医疗保障制度的主要问题与改革趋势346

一、国外医疗保障制度运行中存在的主要问题346

二、改革趋势347

三、国外医疗保障制度对我国的借鉴意义349

第十八章 我国城镇基本医疗保险制度353

第一节 我国城镇多层次医疗保障体系353

一、我国城镇医疗保障制度的目标与原则354

二、我国城镇建立多层次医疗保障体系的必要性355

三、我国城镇多层次医疗保障体系基本内容356

第二节 我国城镇职工基本医疗保险的制度框架358

一、目标和基本原则358

二、主要内容358

三、城镇职工医保制度的完善362

第三节 我国城镇居民基本医疗保险的制度框架363

一、目标与原则363

二、主要内容363

三、与职工医保制度的关系及衔接364

四、城镇居民医保制度的完善365

第四节 我国城镇基本医疗保障制度的发展与挑战367

一、我国城镇基本医疗保障制度改革取得的成效367

二、我国城镇基本医疗保障制度建设和运行中存在的问题368

三、我国城镇基本医疗保障制度的完善370

第十九章 我国农村基本医疗保险制度374

第一节 新型农村合作医疗的产生与发展374

一、我国早期的农村医疗保障制度374

二、新型农村合作医疗的建立376

第二节 新型农村合作医疗制度框架与特征379

一、新型农村合作医疗组织与管理体系特征379

二、新型农村合作医疗的管理模式381

三、新型农村合作医疗补偿模式382

四、新型农村合作医疗付费管理方式384

第三节 新型农村合作医疗的成绩、问题与挑战385

一、新型农村合作医疗的成绩385

二、新型农村合作医疗发展中存在的问题390

三、新农合的发展趋势和走向393

四、新农合制度的运行对医疗保障制度的借鉴394

第二十章 中国城乡医疗救助制度的改革与发展397

第一节 中国城乡医疗救助的形成与发展397

一、中国医疗救助的历史沿革398

二、城乡医疗救助398

第二节 中国城乡医疗救助的制度框架与主要特征401

一、城乡医疗救助制度框架401

二、中国城乡医疗救助的特征406

第三节 中国城乡医疗救助制度的未来发展407

一、城乡医疗救助取得的成效407

二、城乡医疗救助面临的问题和挑战408

三、中国城乡医疗救助制度未来的发展410

第二十一章 中国医疗保障体系改革与发展419

第一节 中国计划经济时期的医疗保障制度419

一、计划经济时期的医疗保障制度420

二、计划经济体制下的医疗保障制度框架和内容421

三、计划经济时期医疗保障制度的作用423

第二节 经济体制改革与医疗保障制度改革423

一、经济体制改革与医疗保障制度改革关系423

二、我国医疗保障制度改革的目标和主要任务426

三、经济体制改革时期我国医疗保障制度改革发展的历程428

第三节 全民医疗保险制度的现状与发展趋势434

一、全民医疗保险制度的现状434

二、全民医疗保险制度的发展趋势435

教学建议439

参考文献445

中英文名词对照索引450