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上篇 临床例释1

第一章 呼吸系统疾病1

【病例1】 发热、休克、阵发性发绀——中毒性肺炎1

【病例2】 突然发热、浑身酸痛、咳嗽痰少，肺X线片示淡薄片状、羽毛状阴影，血白细胞减低——非典型性肺炎4

【病例3】 2年前发现有肺结核，近3天咳嗽加剧，伴咯血不止，有时痰中带血——肺结核咯血7

【病例4】 咳嗽、胸痛近1个月，痰中带血1周，X线胸片及CT检查，肺部球形病灶——肺结核？肺癌？9

【病例5】 咳嗽、气短3个月，伴较剧烈胸痛与胸腔积液，既往多年有石棉接触史——胸膜间皮瘤11

【病例6】 反复咯血，继而出现血尿，肺部有结节状阴影——肺出血肾炎综合征13

【病例7】 突然高热后发生休克，继而神志不清，唇指青紫，呼吸非常困难，X线胸片示：两肺呈大片模糊浸润阴影——急性呼吸窘迫综合征14

第二章 心血管系统疾病17

【病例8】 有时头昏，偶尔头痛，测量血压偏高5年——高血压17

【病例9】 下班回家途中突感眩晕、胸闷、两腿无力，立即去医院检查，发现心肌梗死——心肌梗死21

【病例10】 胆绞痛10余年，近1周每于胆绞痛时，伴有心前区作痛且感呼吸困难——胆心综合征24

【病例11】 在用锑剂治疗过程中突然发生昏迷、抽搐、心音消失、血压测不到——阿-斯综合征26

【病例12】 不规则发热，伴畏寒、疲乏，体重减轻，继而出现水肿，呼吸困难，咯血——感染性心内膜炎28

【病例13】 感冒后2周自觉心前区闷痛，呼吸急促，伴心悸，烦躁不安，低热，困倦乏力——病毒性心肌炎31

【病例14】 心前区隐痛，呼吸困难，心悸，曾有晕厥——肥厚型心肌病33

【病例15】 原有高血压，突然发生呼吸困难，端坐呼吸，发绀，咳粉红色泡沫痰——急性左心衰竭，肺水肿35

【病例16】 近半年常感胸闷、呼吸短促、胸前隐痛，有时下肢水肿，明显乏力，左心室射血分数正常——舒张性心力衰竭38

【病例17】 老年剧烈胸痛、憋气、心律失常、心力衰竭、休克——大面积心肌梗死41

【病例18】 胸闷气急，多次胸部X线片显示心影或大或小——结核性心包炎（误诊为心肌病）44

【病例19】 胸闷、憋气、呼吸困难、躁动不宁——癔病？冠心病？46

【病例20】 有些病情难以预料，瞬息之间可能溘然而逝——猝死48

【病例21】 发热、胸闷、气促、休克——心包积液，胸腔积液51

【病例22】 突然发生荨麻疹，狂躁、神志不清，疑为心肌梗死——过敏性心肌炎54

【病例23】 高年患者，2周前曾有饮食不慎，发生呕吐、腹泻、腹痛，不能进食，从此卧床不起，自觉衰弱乏力、四肢厥冷，不思饮食——脱水，低血容量性休克57

第三章 血液系统疾病61

【病例24】 皮肤出血难止，且感胸痛、腰痛，球蛋白增高——多发性骨髓瘤61

【病例25】 高热不退，消瘦衰竭，肝脾淋巴结增大——恶性组织细胞病64

【病例26】 突发高热，进行性贫血，伴有紫癜——急性红血病66

【病例27】 不规则发热1月余，颈、腋下淋巴结增大，肝、脾肿大——淋巴瘤68

【病例28】 不规则发热、贫血，偶尔鼻出血——增生低下型急性髓细胞性白血病71

【病例29】 全身多处淋巴结增大，不痛，除压迫症状外无特殊症状——卡斯尔曼病74

【病例30】 湿疹样皮疹，伴渗出、出血、结痂、脱屑、发热，X线片示头颅、下肢溶骨性损害，淋巴结增大——朗格汉斯组织细胞增生症76

【病例31】 躯干四肢出现广泛皮肤损害，初起呈鱼鳞状，红斑、皮肤萎缩、毛细血管扩张，有浸润型斑块、结节或溃疡，明显瘙痒、脱屑，皮肤红色而粗糙，常伴有浅表淋巴增大——蕈样霉菌病，塞泽里综合征77

【病例32】 不规则发热，黄疸，肝脾淋巴结增大——侵袭性自然杀伤细胞白血病79

【病例33】 老年患者，虚弱，免疫球蛋白过高——良性单克隆免疫球蛋白过高症80

【病例34】 原有萎缩性胃炎，逐渐发生贫血、厌食、腹泻5年余——巨幼细胞贫血82

【病例35】 高热，贫血，紫癜，黄疸，神志不清——血栓性血小板减少性紫癜85

【病例36】 阴道大出血，月经淋漓不止87

【病例37】 在放射科实习后不久即发生贫血——放射病？再障？89

【病例38】 脾肿大，全血细胞减少，久治无效——脾功能亢进91

【病例39】 前置性植入性胎盘，发生弥散性血管内凝血，继发性纤溶——弥散性血管内凝血，继发性纤溶93

【病例40】 因血小板减少性紫癜而住院治疗，出院时小量输血，发生急性肺水肿致死97

【病例41】 面色苍白，四肢乏力，头晕，心悸近1年——再生障碍性贫血100

【病例42】 不规则发热，偶尔发生紫癜，全血细胞减少——骨髓增生异常综合征104

【病例43】 近3个月渐感腹胀，食欲不振，低热，困倦无力，腹围与日俱增——原发性渗出性淋巴瘤107

【病例44】 发现面色逐渐苍白，脾脏明显肿大1年余，外周血出现少许幼粒、幼红细胞——骨髓纤维化症109

【病例45】 近1年时感头昏，烦躁，面色红润，时感肢端麻木刺痛，偶有鼻出血——真性红细胞增多症111

【病例46】 近1年常发生鼻出血，肢端麻木疼痛，血小板高达950×109/L——原发性血小板增多症112

第四章 消化系统疾病115

【病例47】 于进食炒面后突然呕血1000ml，旋即晕厥、休克、溘然而逝——上消化道大出血115

【病例48】 黄疸进行性加深，间有波动，肝脾肿大——肝癌？梗阻性黄疸？肝汁淤积性肝硬化？118

【病例49】 发热、肝区痛、消瘦、肝明显肿大——肝癌？肝脓肿？121

【病例50】 产后2周发生黄疸，腹腔积液，无尿，皮肤淤斑——妊娠急性脂肪肝124

【病例51】 发热，黄疸，肝区痛，消瘦——肝脓肿（疑为肝癌，胆绞痛）127

【病例52】 黄疸持续1月余，转院手术——毛细胆管型肝炎，肝内胆汁淤积性黄疸131

【病例53】 患血吸虫病多年，后因肝有结节，发生内出血而剖腹探查，结果发现有肝癌——肝硬化继发肝癌134

【病例54】 因剧烈腹痛而急诊，腹腔穿刺有血性腹腔积液，粪臭味——肠系膜动脉栓塞，肠坏死136

【病例55】 胆囊炎合并胆石症，手术后胆汁大量外溢，发生胆汁性腹膜炎，经转院再度手术，方侥幸脱险——胆石症术后并发胆汁性腹膜炎139

【病例56】 突然上消化道大出血，胃镜示急性糜烂出血性胃炎——急性糜烂出血性胃炎141

【病例57】 突然大量便血，腹痛，发热，休克——出血坏死性肠炎144

第五章 神经系统疾病148

【病例58】 肢体僵硬，两手震颤，行动不便——帕金森病148

【病例59】 发现多发性腔隙性脑梗死后不久性格变异，逐渐痴呆，健忘失忆，终日卧床不起，不识熟人，生活不能自理，二便失控——老年期痴呆150

【病例60】 厌食，逐渐消瘦，疲乏，闭经3年——神经性厌食152

【病例61】 下肢及腰背肌肉疼痛，伴视觉障碍，视物模糊，眼球震颤，肢体感觉异常——多发性硬化155

【病例62】 突然发生偏瘫，失语，视物模糊，经几小时即恢复——短暂性脑缺血发作157

第六章 泌尿系统疾病160

【病例63】 感染性休克，无尿，以大剂量氢化可的松救治——感染性休克、急性肾衰竭160

【病例64】 因皮疹、无尿、低热以大剂量激素治疗，引起感染性休克与多脏器功能障碍综合征164

【病例65】 时常发生轻度水肿，尿常规常有少量蛋白，红细胞管型40余年，近七八年肾功能不全——慢性肾衰竭166

【病例66】 时感尿频尿急3年，1个月前曾用磺胺类药及抗生素后病情加重，发热血尿——间质性肾炎170

【病例67】 10年前在B超与CT检查时无意中发现左侧肾细胞癌，偶有一次血尿，当即做肾癌根治手术——肾癌173

【病例68】 时常发现有镜下血尿，但平日尚有轻度水肿，余无不适，后经数次B超、CT检查发现肾囊肿——多发性肾囊肿175

【病例69】 无症状血尿40余年——良性反复性血尿？IgA肾病？隐匿性局灶性肾炎？177

第七章 内分泌系统疾病181

【病例70】 多食、多尿、嗜睡4年，曾发现血糖高达12mmol/L，尿糖（++）、尿蛋白（++）——2型糖尿病，动脉硬化，糖尿病肾病181

【病例71】 自北京开会回来，一路上心慌心悸，胸前隐痛、呼吸不畅，过去时感心悸，有时两手发抖——甲状腺功能亢进症伴心房纤颤187

【病例72】 20余农民于晨间起床时发感觉两脚麻木无力，不能站立——低血钾软病（由生棉籽油所致）189

【病例73】 因误食含有碳酸钡食物，腹泻呕吐不已，神志清楚，呼吸稍急促，心律多不齐，常传导阻滞——钡中毒引起的低钾血症190

第八章 结缔组织病194

【病例74】 反复发生口腔及外阴溃疡，下肢出现结节性红斑1年余——贝赫切特综合征194

【病例75】 发热、皮疹、关节痛2周余——成人Still病196

【病例76】 低热2个月，伴虚弱乏力，浑身酸痛——系统性红斑狼疮198

【病例77】 老年人时感颈、肩、骨盆、下肢疼痛，僵硬已四五年——风湿性多肌痛？纤维性肌痛？200

【病例78】 低热1月余，伴水肿，肢痛——结节性多动脉炎202

【病例79】 先有两手指关节痛，渐波及腕、膝关节3年——类风湿性关节炎204

【病例80】 不规则发热2个月，浑身酸痛、肌痛，有皮疹——皮肌炎206

第九章 中医案例209

【病例81】 原发性血小板减少性紫癜209

【病例82】 脾明显肿大，伴贫血、齿衄，白细胞增高达86×109/L——慢性髓细胞性白血病212

【病例83】 因严重贫血，并发鼻衄、齿衄1年余而住院，检查血象三系均明显减低——慢性再生障碍性贫血214

【病例84】 偶于体检时发现有镜下血尿5年，无不适症状，每于劳累或感冒后血尿加重——长期血尿（原因不明）217

【病例85】 老年患者，本无胃病，于饮酒二杯之后突然呕血1000余毫升，此后数日每天均有黑色血便3～5次，未能进食，奄奄一息——上消化道出血220

【病例86】 大便稀溏黏稠，每日数次至十余次，稍愈又复发，历时二三年——慢性菌痢223

【病例87】 低热、咳嗽、胸闷、饮食不进半月余——肺气肿，慢性胆囊炎225

【病例88】 患者于8天前突然发热、腹胀、食欲不振、烦躁不安、频繁呕吐、尿色如茶，皮肤深度发黄，神志不清——急性重型肝炎227

【病例89】 3年前患乙型肝炎，曾经乙肝表面抗原、表面抗体及核心抗体检测阳性而证实，平日常感困倦乏力，不思饮食，肝区作痛——慢性乙型肝炎（迁延期）230

【病例90】 5年前曾因胃溃疡伴上消化道出血、胆囊炎、胆石症做胃大部切除及胆囊切除。此后即发生上腹痛，纳食减少，恶心，上腹痞满不适——胃、胆囊切除后残余性胃炎，消化不良症233

【病例91】 1个月前于晨间起床时忽然发觉半身不遂，头晕、头痛、卧床不起——脑梗死234

【病例92】 不喜饮食，进食即吐近3个月，心烦胸闷，日渐消瘦——神经性呕吐237

【病例93】 近3年不喜进食，饮食越来越少，体重亦随之减轻，体重由52kg减至当前30kg——神经性厌食239

【病例94】 50岁停经后常见烦热、多汗，有火气上冲，心悸，脾气暴躁，易怒3年——更年期综合征241

【病例95】 月经或前或后，全无规则，经来时心烦、腹痛，结婚已5年，至今未孕——月经不调，不孕243

【病例96】 1981年入夏之后，渐觉困倦乏力，食欲不振，且觉发热，体温波动于37.5～38.5℃之间——夏季发热245

【病例97】 近2月余经常低热不退，体温常波动于37.4～38℃之间，除疲惫无力，饮食少进之外，亦无特殊不适——长期低热246

【病例98】 患者于3个月前分娩时发生大出血，当时血压降低，手足厥冷，神志不清，出血后不泌乳，不来月经，头发、腋毛、阴毛大量脱落——腺垂体功能减退症，希恩综合征250

【病例99】 患高血压、动脉硬化10余年，近2个月常感胸闷、心前区痛、心促，心电图异常——冠心病，心绞痛252

【病例100】 自觉极其疲劳，精神萎靡，时感肢体不定位酸痛，失眠、易醒，白天则昏昏然欲睡，几经检查均无重要发现——慢性疲劳综合征255

【附录】 中医辨证论治与中西医结合257

中篇 临床讲座举隅263

抗生素的临床合理应用263

糖皮质激素在内科临床上的应用269

充血性心力衰竭273

多器官功能障碍综合征278

肝内胆汁淤积的诊断与鉴别诊断283

肝肾综合征治疗的若干问题287

感染性休克研究的若干进展291

慢性再生障碍性贫血治疗的若干问题296

输血反应的再认识与紧急处理301

成分输血的意义及其临床应用305

多发性骨髓瘤诊疗概况310

中枢神经系统白血病的诊治概况317

凝血与抗凝血机制的一些问题及其临床意义321

下篇 杏林梦影331

一瓣心香331

品味人生332

生命的奥秘333

生命之可贵334

生命之恋335

生命的活力336

养生与养心337

于质疑中夺回一线生机338

破釜沉舟挽狂澜340

于细微处见精神341

慎思明辨识精微342

走出医学的误区343

悟性、理性与临床智慧345