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第一章 绪论1

第一节 病案1

一、病案的定义1

二、病案的起源与发展2

三、病案的属性4

四、病案的作用7

五、病案的种类12

第二节 病案信息管理14

一、病案信息管理概述14

二、病案信息管理发展史15

三、病案信息管理的内容18

四、病案信息管理的发展趋势20

思考题20

第二章 病案管理组织22

第一节 病案管理委员会23

一、病案管理委员会的组成23

二、病案管理委员会的职责23

第二节 病案科室23

三、病案科室人员的配备24

二、病案科室的功能24

一、病案科室的设置24

四、病案科室各岗位的职责26

五、病案科室的基础设施建设27

六、病案科室的标准化建设27

七、病案科室的现代化建设28

第三节 目标管理在病案管理中的应用28

一、目标管理28

三、目标管理的意义29

四、目标管理的障碍29

二、目标管理的过程29

五、目标管理应用于病案管理的注意事项30

第四节 病案组织的改革与发展30

思考题31

第三章 病案技术管理32

第一节 病案的建立与形成32

一、病案的建立过程32

二、病案的形成特点33

第二节 病案的收集与整理34

一、病案的收集34

二、病案的整理35

一、病案的归档系统36

第三节 病案的归档、供应与示踪36

二、病案的供应系统37

三、病案的示踪系统38

第四节 病案的保存与销毁38

一、病案保存系统38

二、病案的销毁39

思考题40

一、病案质量41

二、病案质量管理的必要性41

第一节 概述41

第四章 病案的质量管理41

三、影响病案质量管理的因素42

四、病案质量监控系统42

五、病案质量管理程序43

第二节 病案书写规范与要求44

一、门诊病案44

二、住院病案44

六、会诊记录48

五、交（接）班记录48

四、病程记录48

三、再次住院病案48

七、转科记录和接收记录49

八、术前小结49

九、术前讨论记录49

十、手术记录49

十一、麻醉记录50

十二、出院记录50

十三、死亡记录50

十四、死亡讨论记录50

一、病案内容质量监控51

第三节 病案质量监控51

二、病案管理质量监控52

三、病案评级标准和评级方法53

思考题59

第五章 随诊工作管理60

第一节 概述60

一、随诊60

二、随诊管理60

二、预防性随诊61

一、保健性随诊61

三、随诊的目的61

第二节 随诊工作的种类61

三、诊断性随诊62

四、观察疗效性随诊62

第三节 随诊工作方法62

一、常规随诊63

二、专题随诊64

第四节 随诊的方式64

一、门诊随诊64

二、发信随诊65

三、家访随诊65

四、委托当地机构或医疗组织代随诊66

五、电话、电子邮件随诊66

第五节 随诊的组织工作67

一、医院的责任67

四、随诊工作职责及要求68

第六节 随诊信息统计68

一、随诊工作统计68

二、临床的责任68

三、对病案人员的要求68

二、随诊资料应用案例69

思考题70

第六章 病案统计工作71

第一节 病案统计概述71

一、统计学和病案统计的概念71

二、病案统计与医院管理统计71

第二节 病案统计的特点72

一、病案统计信息的多元性72

四、病案统计的作用72

三、病案统计与临床病例科研统计72

二、病案统计工作的服务性73

三、病案统计资料的连续性73

第三节 病案统计工作的程序73

一、搜集资料73

二、整理资料74

三、分析资料75

四、统计资料的应用75

一、医院常用统计名词76

二、医院常用统计指标76

第四节 病案统计指标76

三、复合统计指标体系79

四、医院统计指标与指标体系的发展趋势80

思考题80

第七章 国际疾病分类概况81

第一节 国际疾病分类发展简史81

一、早期的发展81

二、国际死亡原因列表82

二、我国疾病分类合作中心83

一、疾病分类合作中心的分布83

第二节 世界卫生组织疾病分类合作中心83

第三节 国际疾病分类的相关概念84

一、疾病命名84

二、疾病分类84

三、疾病分类“家族”84

四、疾病分类轴心85

第四节 ICD-10简介85

一、ICD-10的编排结构85

二、ICD-10中的专用术语89

三、ICD-10中的符号与缩略语90

四、ICD-10的基本操作方法91

五、编码总规则92

思考题93

第八章 ICD-10各章编码规则94

第一节 某些传染病和寄生虫病94

一、基本结构94

二、说明95

三、编码规则95

第二节 肿瘤98

编码练习98

一、基本结构99

二、说明99

三、编码规则101

编码练习105

第三节 血液及造血器官疾病和某些涉及免疫机制的疾病105

一、基本结构106

二、说明106

三、编码规则106

编码练习107

二、说明108

一、基本结构108

第四节 内分泌、营养和代谢疾病108

三、编码规则109

编码练习109

第五节 精神和行为障碍110

一、基本结构110

二、说明110

三、编码规则111

第六节 神经系统疾病112

一、基本结构112

编码练习112

二、说明113

三、编码规则113

编码练习114

第七节 眼和附器疾病115

一、基本结构115

二、说明115

三、编码规则116

编码练习116

第八节 耳和乳突疾病117

一、基本结构117

二、编码规则118

编码练习119

第九节 循环系统疾病119

一、基本结构119

二、说明120

三、编码规则120

编码练习122

第十节 呼吸系统疾病122

一、基本结构123

二、编码规则123

编码练习124

第十一节 消化系统疾病125

一、基本结构125

二、说明125

三、编码规则125

编码练习126

第十二节 皮肤和皮下组织疾病126

一、基本结构127

二、说明127

三、编码规则127

一、基本结构128

编码练习128

第十三节 肌肉骨骼系统和结缔组织疾病128

二、说明129

三、编码规则129

编码练习131

第十四节 泌尿生殖系统疾病131

一、基本结构132

二、说明132

三、编码规则132

编码练习133

二、说明134

第十五节 妊娠、分娩和产褥期134

一、基本结构134

三、编码规则135

编码练习139

第十六节 起源于围生期的某些情况140

一、基本结构140

二、说明140

三、编码规则141

一、基本结构142

第十七节 先天性畸形、变形和染色体异常142

编码练习142

二、说明143

三、编码规则143

编码练习143

第十八节 症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者144

一、基本结构144

二、说明144

三、编码规则145

一、基本结构146

第十九节 损伤、中毒和外因的某些其他后果146

编码练习146

二、说明147

三、编码规则147

编码练习151

第二十节 疾病和死亡的外因151

一、基本结构151

二、说明152

三、编码规则152

一、基本结构154

编码练习154

第二十一节 影响健康状态和与保健机构接触的因素154

二、说明155

三、编码规则155

编码练习155

第九章 现代技术在病案管理中的应用157

第一节 计算机在病案管理中的应用157

一、病案首页信息管理系统157

三、病案出入库管理系统158

二、病人姓名索引信息158

四、影像病案网络管理系统159

第二节 缩微技术在病案管理中的应用159

一、病案管理中的缩微技术160

二、缩微系统的优缺点161

第三节 条形码技术在病案管理中的应用162

一、基本概念162

二、条形码技术简介162

三、病案管理中的条形码技术163

五、使用条形码技术的注意事项164

第四节 光盘存储技术在病案管理中的应用164

四、条形码技术的优点164

一、光盘存储设备的分类165

二、光盘存储病案的优点165

三、光盘病案存储系统166

四、实现光盘全病案管理系统亟待解决的问题167

第五节 电子病案167

一、电子病案的概念167

二、电子病案的发展及应用168

三、电子病案与纸质病案的比较168

四、电子病案发展中的问题169

五、全息电子病案170

思考题171

第十章 病案管理与法律法规172

第一节 病案的所有权172

一、病案归医疗机构所有的基础和根据172

二、我国关于病案所有权的观点173

第二节 与病案相关的法规175

一、病案的保管175

二、病案的开放175

三、病案的复印176

四、病案的封存与启封177

五、病案的书写与修改178

六、病案的保存时间180

第三节 病案与举证责任倒置180

一、医疗纠纷及举证责任倒置180

二、举证责任倒置是保护弱者权益的需要181

三、举证责任倒置对医患双方的利与弊181

四、加强规范管理，防范医疗纠纷182

第四节 病案管理与个人隐私权183

一、病案中的患者隐私内容183

四、病案利用中患者隐私权的保护184

二、病案利用中的侵权行为184

三、患者隐私的保护184

第五节 病案管理与医疗保障186

一、社会医疗保险的概念186

二、商业医疗保险的概念186

三、保险投保人病案的管理187

思考题187

附表188

附表1 门诊病历188

附表2 住院病案首页193

附表3 非手术科室住院志194

附表4 病程记录201

附表5 首次病程记录202

附表6 日常病程记录203

附表7 交（接）班记录204

附表8 会诊记录205

附表9 转出（或转入）记录206

附表10 术前小结207

附表11 术前讨论记录208

附表12 手术记录209

附表13 麻醉记录210

附表14 出院记录212

附表15 死亡记录213

附表16 死亡病例讨论记录214

附录215

附录1 医疗机构病历管理规定215

附录2 病历书写基本规范（试行）217

附录3 医药卫生档案管理暂行办法222

参考文献227